自分史
ヒアリングシート

1.氏名

2.生年月日

3.出生地

4.現在の住所

5.趣味・特技

1.人生のターニングポイントを教えてください。

2.ご自身のこれまでの人生をまとめると、どのような人生でしたか？

3.これからどのような人生を歩みたいか教えてください。

簡単で構いませんので、これまでの人生の歩みを、以下の年表にご記入ください。
（箇条書きで構いません）

幼少期はどのように過ごされましたか？

小学生の時はどのように過ごされましたか？

中学生の時はどのように過ごされましたか？

高校生の時はどのように過ごされましたか？

大学生の時はどのように過ごされましたか？

社会人になってからはどのように過ごされましたか？

現在はどのように過ごされていますか？

ご家族に関するエピソードなどがあれば教えてください

これまでの人生の振り返りとこれからの人生に向けての言葉を、 300文字前後でご記入ください。

最後に一言メッセージをご記入ください。
ご記入いただいたメッセージは、本の最終頁に掲載いたします。

ご記入いただいた内容のお控えは、自動返信メールにてこの後お送りいたします。
お送り先のメールアドレスをご記入頂かなかった場合、お控えはお送りできませんので予めご了承ください。